Nombre:
Cédula:	Buscar
Celular:
Correo:
Factura 1:
Factura 2:
Factura 3:
Medicamento:
Cajero:
Comentario:
¿Desea brindar más información médica?
Si	No

¿Eres mayor de edad?
Si	No
Tutor o responsable:
Dirección:
Contacto de emergencia:
Fecha Nacimiento:
Genero:	Sin especificar Masculino Femenino Otro
Altura (cm):
Tipo de sangre:	Sin especificar O+ O- A+ A- B+ B- AB+ AB-
Padecimientos:
Lesiones:
¿Se asfixia con facilidad al realizar ejercicio?
Si	No
¿Padece de anemia en la actualidad?
Si	No
¿Es usted?
Asmático/a	Epiléptico/a
Diabético/a	Fumador/a
Indique si ha tenido alguno de los siguientes sintomas al realizar esfuerzos físicos
Mareos:
Desmayos:
Nauseas:
¿Realiza o ha realizado anteriormente alguna actividad física?

Guardar